Varong P.

Q มีอาการเพลียเมื่อตื่นนอนตอนเช้า

เกิดอาการเพลียเมื่อตื่นนอนตอนเช้าแต่พอเข้าห้องน้ำแปรงฟันเกิดอาการคลื่นไส้อยากจะอาเจียรแล้วถ้าอาเจียรออกมาจะมีน้ำใสๆเหมือนกับน้ำลายปนมากับเมือกขาวๆพออาเจียรได้สักหนึ่งหรือสองครั้งอาการเพลียก็จะหายอยากจะถามว่าอาการดังกล่าวนั้นน่าจะเป็นอาการที่เกิดจากอะไรครับ มีโอกาสความเสี่ยงที่จะเป็นโรคร้ายแรงหรือไม่ ข้อมูลเพิ่มเติมคือผมเป็นคนที่มีไขมันในตับสูงครับ

พญ.ฐิตินันท์

อาการที่เล่ามา ยังไม่สามารถทำให้วินิจฉัยได้ชัดเจนค่ะ 

- เพลียหลังตื่นนอน ต้องสังเกตว่านอนหลับสนิท ครบ 8 ชั่วโมงหรือไม่ นอนกรนไหม หยุดหายใจกลางคืนรึไม่ เพราะถ้านอนไม่พอ ตื่นเช้ามาจะไม่สดใส คงต้องถามคนใกล้ตัวให้ช่วยสังเกตลักษณะการนอนค่ะ ถ้าต้องการตรวจการนอนที่รพ. ให้ไปปรึกษาแพทย์ ว่าต้องทำ sleep test เพื่อวัดคุณภาพของการนอนหรือไม่ค่ะ 

- แปรงฟันแล้วคลื่นไส้ ต้องดูว่ากลิ่นรสของยาสีฟัน หรือ ลักษณะการแปรงลงลึกไปถึงคอหอยมั้ย เพราะอาจทำให้คลื่นไส้ได้

- อาเจียนเป็นน้ำย่อยแล้วดีขึ้น คงต้องซักประวัติและตรวจเพิ่มเติม ยังบอกไม่ได้ค่ะ แต่ ถ้ากินอาหารได้ปกติ กลืนได้ทั้งของแข็งของเหลว ไม่สำลัก ใช้ชีวิตประจำวันปกติ ไม่ปวดท้อง น้ำหนักไม่ลด ไม่มีท้องผูกสลับท้องเสีย ก็คงยังไม่มีอะไรร้ายแรง แต่เพื่อความแน่ใจ ควรไปตรวจกับแพทย์ที่รพ.นะคะ

-ไขมันในตับสูง อาจต้องระวังเรื่องยา อย่ารับประทานสมุนไพรนะคะ^^ แนะนำออกกำลังสม่ำเสมอ เพื่อให้ไขมันออกมาจากตับค่ะ 

Guest

Q เหนื่อยง่ายหายใจไม่สะดวก

หายใจสุดลำบาก พอหายใจลึกๆจะรู้สึกเจ็บเบาๆที่ชายโครงด้านข้าง ทางด้านหลัง

พญ.ฐิตินันท์

ลักษณะอาการเจ็บขณะหายใจเข้านั้น เข้าได้กับกลุ่มของกล้ามเนื้อและ/หรืิอซี่โครงอักเสบมากที่สุด หากเคยมีประวัติการกระแทก หรือ ออกกำลังกายมาอย่างหนัก สามารถทำให้เกิดอาการลักษณะนี้ได้ ทั้งนี้ขึ้นกับประวัติจากคนไข้ค่ะ

อย่างไรก็ดี แนะนำให้สังเกตอาการที่อาจเป็นโรคของระบบทางเดินหายใจหรือหัวใจ ได้แก่ หายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ทำกิจวัตรประจำวันแล้วเหนื่อยกว่าปกตื มีไข้หรือไอร่วมด้วย หากมีอาการดังกล่าว ควรพบแพทย์เพื่อตรวจร่างกาย ตรวจเอ๊กซเรย์ปอดเพิ่มเติมค่ะ

อภิลักษณ์

Q ความดันสูง

1.ความดันสูง ตรวจวัดได้จาก เครื่องวัดความดัน เพียงอย่างเดียว หรือไม่ 2.วิธีรักษาความดันสูง ของแพทย์ มีอะไรบ้าง และแต่ละวิธีจะมีค่ารักษาประมาณเท่าใด

พญ.ฐิตินันท์

1. การวัดความดันโลหิตที่แน่นอน ความจริงแล้ว ใช้การสอดสายเข้าไปวัดภายในหลอดเลือดแดงโดยตรง แต่ถือว่าเป็นหัตถการที่เจ็บ ไม่สะดวกที่จะทำบ่อยและทำไม่ได้กับทุกคนหรือทุกรพ. ในทางคลินิคจึงได้มีการนำเครื่องวัดความดันที่เห็นกันในปัจจุบันมาใช้วัด โดยวัดผ่านการเต้นของชีพจร บริเวณข้อพับแขน ข้อมือ หรือข้อพับขา/ข้อเท้า ได้ค่าเป็นความดันซิสโตลิค ขณะหัวใจบีบตัว(ตัวบน) และความดันไดแอสโตลิคขณะหัวใจคลายตัว (ตัวล่าง) เช่น 120/80 มิลลิเมตรปรอท เป็นต้น

2. การลดความดันโลหิต แบ่งเป็นการใช้ยา และไม่ใช้ยา

- ไม่ใช้ยา: ลดน้ำหนัก คุมอาหาร จำกัดอาหารเค็ม รับประทานผักผลไม้ ไม่ดื่มเหล้า/บุหรี่ วิธีนี้ลดความดันได้ประมาณ 5 มิลลิเมตรปรอท

- ใช้ยาลดความดันโลหิต มียาหลายกลุ่ม การเลือกใช้ ขึ้นกับ อายุ โรคร่วมต่างๆ เช่น เบาหวาน โรคไต เป็นต้น

// อย่างไรก็ดี เมื่อได้รับการวินิจฉัย ว่าเป็นความดันโลหิตสูงแล้ว ควรคุมให้ปกติ < 140/80 ตลอด เพื่อลดโรคแทรก เช่น เส้นเลือดสมองตีบหรือแตก 

// การรับประทานยาลดความดัน จนความดันปกติ แล้ว ควรรับประทานต่อเนื่อง ไม่ควรหยุดยา เพื่อคุมให้ความดันปกติตลอดไป

Guest

Q ปัญหาต่อมลูกหมากโต

อายุ 67 ครับ มีปีญหาต่อมลูกหมากโต หมอว่าประมาณ 4 เท่า มันมากไหมครับ อยู่ในขั้นใหน มีปัญหาปัสสาวะฝืดมาก กินยา Cadura วันละเม็ด ดีขึ้นบ้าง แต่บางวันก็ฉี่ยากออกเป็นหยดเลย ฉี่บ่อยครับ เพราะฉี่ไม่สุด แถมเห็นห้องน้ำกั้นไม่อยู่ครับฉี่เล็ดประจำก่อนถึงโถฉี่ ช่วยแนะนำครับ ผมจะต้องทำตัวอย่างไร หรือต้องรับการรักษาแบบใหนต่อ อันตรายที่จะตามมา ถ้าปล่อยไปแบบนี้ มีำกมครับ ขอบคุณครับ

พญ.ฐิตินันท์

ต่อมลูกหมากโต มีอาการดังที่ เล่ามาค่ะ คือ ปัสสาวะลำบาก ต้องเบ่งเวลาปัสสาวะยาก ปัสสาวะเป็นหยดๆ ไม่พุ่งเป็นสาย ทำให้ต้องเข้าห้องน้ำบ่อย 

การรักษา 

1. ยากลุ่มอัลฟ่าบล็อกเกอร

2. ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ โดยไม่นิยมใส่นาน เพราะเพิ่มการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

3. ผ่าตัด

แนะนำตรวจกับหมอศัลยกรรมทางเดินปัสสาวะ เพื่อรักษาขั้นต่อไป ให้อาการดีขึ้นค่ะ

หากปล่อยทิ้งไว้นาน โดยไม่รักษา เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เนื่องจากปัสสาวะคั่งค้าง และ ควรตรวจเลือด PSA เป็นระยะๆ ระวังเซลล์กลายเป็นมะเร็งด้วยค่ะ

Guest

Q ถ่ายไม่สุด ไม่หมด

ถ่ายอุจจาระตอนเช้า ต้อง 2-3 ครั้ง ถึงจะสบาย ท้อง มีปัญหา อะไรครับ

พญ.ฐิตินันท์

ก่อนอื่นต้องบอกว่า ประวัติที่ให้มาน้อยเกินไปค่ะ ที่จะสรุปว่ามีปัญหาอะไรหรือไม่

แต่ถ้าอาการเกิดเป็นปีๆ โดยที่ไม่รบกวนคุณภาพชีวิต น้ำหนักไม่ลด ถ่ายแล้วก็ใช้ชีวิตปกติ หมอคิดว่าอาจไม่มีปัญหาอะไร แต่การจะพิสูจน์ให้ได้ข้อสรุป อาจต้องปรึกษาแพทย์เฉพาะทางทางด้านระบบทางเดินอาหาร เพื่อซักประวัติและตรวจร่างกาย หรือส่งอุจจาระตรวจทางห้องปฏิบัติการให้ละเอียดกว่านี้ค่ะ

ถ่ายอุจจาระที่ผิดปกติ ที่ควรตรวจกับแพทย์อย่างเร่งด่วน เช่น 

- ลักษณะอุจจาระผิดปกติ เช่น เป็นมูกหรือมีเลือดปน ปวดเบ่งลงก้นเวลาถ่าย ลุกขึ้นมาถ่ายตอนกลางคืนหลังจากหลับไปแล้ว

- มีอาการอื่นร่วม เช่น ใจสั่น มือสั่น น้ำหนักลด ตัวเหลืองตาเหลือง ปวดท้อง กินไม่ได้ มีไข้เรื้อรังเป็นๆหายๆ

อรัญญา

Q นอนกรน

สามีเป็นความดัน และนอนกรน ตื่นมาอ่อนเพลีย อวัยวะเพศไม่แข็งตัว สามีเครียดมากค่ะ 1. นอนกรนมีแนวทางรักษาอย่างไรคะ 2. อวัยวะเพศไม่แข็งตัวทานยาช่วยได้ไหมคะ เห็นในโฆษณา Hammer of thor อันตรายไหมคะ

พญ.ฐิตินันท์

ข้อ 2 อวัยวะเพศไม่แข็งตัว ต้องสอบถามก่อนว่า อายุ ถึงวัยทองของสามีแล้วรึยัง 

- ถ้าสามีเข้าข่ายวัยทองแล้ว อาจเป็นไปตามธรรมชาติ

- ถ้าอายุ ยังไม่มาก อาจต้องหาสาเหตุ แล้วรักษาตามเหตุ เช่น ฮอร์โมนเพศชายต่ำ หรือมีโรคอื่นร่วมเยอะ (เช่น โรคอ้วน นอนไม่พอ หรือ เบาหวาน) ถ้าฮอร์โมนเพศชายต่ำจริง ควรหาสาเหตุต่อ ว่าต่ำจากอะไร เช่น โรคของต่อมใต้สมอง เป็นต้น

//อย่างไรก็ดี แนะนำปรึกษาแพทย์ ก่อนซื้อยามารับประทานเองค่ะ เนื่องจาก ไม่น่าได้ผล และมีผลข้างเคียงมาก อาจทำให้ตับไตวาย หรือ ก่อมะเร็ง

ปล. Hammer of thor นี่ไม่รู้จัก  รีบกดถามอากู๋เลยค่ะ บนขวดยาของฆ้อนเทพเจ้าทอร์ เขียนว่า eurycoma longifolia มันคือ ปลาไหลเผือก  แต่ไม่ใช่ปลาไหลนะคะ มันคือ ต้นไม้ชนิดหนึ่ง (ตามรูป)

คำตอบจากเน็ต แปลได้ว่า ไม่มีการทดลองในคน ส่วนการทดลองในห้องทดลอง ใช้เป็นยาฉีด ไม่ใช่วิธีกิน นอกจากนี้ ไม่มีข้อมูลพิสูจน์ว่าเพิ่มฮอร์โมนเพศชาย Eurycoma appears to have remarkable anti-estrogenic effects in vitro and has a potency similar to Tamoxifen when the active ingredient is injected. Promising, but no human studies exist on it currently or studies assessing oral intake of Eurycoma Extract. On the testosterone side of things, the literature appears to be needlessly promising. No peer-reviewed evidence currently establishes Eurycoma as a testosterone booster in otherwise healthy persons or rats but many studies are quick to cite presentations by an M.I Tambi claiming these boosts in testosterone. None of Dr.Tambi's research presented in conferences appears to be indexed in Medline and the claims expressed cannot be proven. https://examine.com/supplements/eurycoma-longifolia-jack/

Guest

Q แม่ป่วยเป็นไทยรอยด์ หมอแนะนำให้กินน้ำแร่ สลายไทยรอยด์ มีด้วยหรือ?

1. น้ำแร่สลายไทยรอยด์คือแร่อะไรคับ 2. มันมีรังสีอะไรด้วยหรือคับ แม่บอกว่าหมอห้ามอยู่ใกล้หันระยะห่าง 2 เมตร 3. กินแล้วมีความเสี่ยงอะไรบ้างไหมคับ 4. หมอบอกให้งดไอโอดีน และ โซเดียม แล้วมีอะไรเพิ่มเติมอีกไหมคับ 5. นอกจากการผ่าตัด กินยา มีวิธีอื่นอีกไหมคับ ขอบคุณคับ

พญ.ฐิตินันท์

ในที่นี้ คำถามระบุไม่ชัดเจนมากนักค่ะ ว่าคุณแม่เป็นไทรอยด์เป็นพิษ หรือ มะเร็งต่อมไทรอยด์

การรักษาไทรอยด์เป็นพิษ มี 3 วิธี คือ 

- ยาเม็ดต้านไทรอยด์

- ผ่าตัด

- กลืนรังสีไอโอดีน I131

การเลือกใช้มีข้อดีข้อเสียต่างกันไป ขึ้นกับ ลักษณะของคนไข้ อายุ ขนาดต่อมไทรอยด์ หรือโรคร่วมอื่นๆ

ส่วนการรักษามะเร็งต่อมไทรอยด์ คือ ผ่าตัดต่อมไทรอยด์ออก ตามด้วยการกลืนรังสีไอโอดีน แล้วป้องกันการเติบโตของมะเร็งไม่ให้กลับเป็นซ้ำด้วยการรับประทานยากดไทรอยด์

น้ำแร่สลายไทรอยด์ที่กล่าวถึง คือ รังสีไอโอดีน I131 เป็นสารรังสี ในปริมาณที่ไม่มากขึ้นกับว่าเป็นโรคไทรอยด์อะไร (8-15มิลลิคูรี ถ้าเป็นต่อมไทรอยด์เป็นพิษ และประมาณ 100-200มิลลิคูรี ถ้าเป็นมะเร็งไทรอยด์) อย่างไรก็ดี จากข้อมูลการศึกษาที่ผ่านมาในอดีต ยังไม่พบการเป็นมะเร็งอื่นจากการกลืนรังสีไอโอดีนนี้  หลังกลืนรังสีงไทรอยด์ อาจมีไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ การแก้ไข เพียงแค่กินยาไทรอยด์ฮอร์โมนเสริม และตรวจเลือดดูการทำงานของไทรอยด์เป็นระยะ

ก่อนกลืนรังสีไอโอดีน ควรงดอาหารที่มีไอโอดีนผสม เช่น เกลือ เครื่องปรุงรส เพื่อให้สามารถกลืนรังสี ได้อย่างมีประสิทธิภาพ  ต่อมไทรอยด์จับรังสีตามที่เราต้องการ การรักษาได้ผลตามเป้าหมายค่ะ (หากคนกินอาหารทะเล อาจทำให้ไอโอดีนในอาหารไปจับต่อมไทรอยด์ เมื่อถึงเวลากลืนรังสี รัวสีจะไม่ติดค่ะ ทำให้รักษาไม่ได้ผล)

ผู้ที่กลืนรังสีไอโอดีน คือคนที่ต้องการรักษาโรคไทรอยด์ แต่รังสีอาจแผ่ให้ผู้อื่นได้หลังกลืน ภายใน 7 วัน จึงควรห่างจากคนอื่นโดยเฉพาะอย่างยิ่งเด็ก/คนท้อง ในระยะเกิน 6 ฟุต (หากต้องอยู่ใกล้ ให้อยู่ได้ไม่เกิน 2 ชั่วโมง) ไม่ใช้ของใช้ร่วมกับผู้อื่น เป็นการป้องกันไม่ให้ผู้อื่นได้รังสี ที่เขาไม่ได้เป็นโรคไทรอยด์ค่ะ เพียงแค่ 7 วัน เท่านั้น

Waralee

Q Cirrhosis child C ค่ะ

Cirrhosis child C คืออะไรเหรอค่ะ แล้วมีวิธีการดูแลผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้อย่างไรบ้างค่ะ

พญ.ฐิตินันท์

ตับแข็ง หรือ cirrhosis เป็นโรคเรื้อรังของตับ (เกิดจากหลายสาเหตุ ส่วนมากเกิดจากดื่มเหล้าเป็นเวลานาน หรือติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี หรือซี เป็นต้น) เมื่อการทำงานของเซลล์ตับเสียหน้าที่ เกิดพังผืดแทรกในเซลล์ตับ เป็นตุ่มก้อนขรุขระขึ้นที่เนื้อตับ หากมีอาการมากขึ้น ทำให้ความดันในตับสูง ตัวตาเหลือง ท้องมาน มีน้ำในช่องท้อง ม้ามโต มีเลือดออกในทางเดินอาหารและเสียชีวิตได้ค่ะ

การแบ่งความรุนแรงของ cirrhosis แบ่งตาม child-turcotte-pugh classification เป็น A B และ C ตามระดับความรุนแรง โดยคิดจากคะแนนของ ระดับความรู้สติ น้ำในช่องท้อง ค่าผลเลือดบิริรูบิน อัลบูมินและความแข็งตัวของเลือด (ดังรูป)

การรักษา 

1 รักษาสาเหตุ เช่น ยารักษาไวรัสตับ 

2 ป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น ติดเชื้อ เลือดออก 

3 เลี่ยงยาที่ทำให้ตับวายมากขึ้น เช่น เหล้า สมุนไพร

4 ผ่าตัดเปลี่ยนตับ

Guest

Q Victoza

หมอคะหนูจะลองใช้ Victoza ลดน้ำหนัก แต่หนูกลัว pancreatitis ค่ะ thyroid c- cell tumor ค่ะ Pattama Rimmakunsub ❤️

พญ.ฐิตินันท์

ความจริงแล้ว victoza ได้รับการยอมรับให้ใช้รักษาในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 แต่เนื่องจาก ยานี้มีฤทธิ์ให้อิ่มนาน และลดการอยากอาหารร่วมด้วย ประกอบกับมีผลข้างเคียงด้านคลื่นไส้อาเจียน จึงทำให้ผู้ใช้ยานี้ มีนน.ที่ลดลง ต่อมาจึงได้นำยา victoza มาใช้ลดน้ำหนัก (อย่างไรก็ดี ขนาดยาที่รักษาเบาหวานคือ 1.2-1.8 มิลลิกรัมต่อวัน ส่วนขนาดยาที่ใช้ลดนน. คือ 3 มิลลิกรัมต่อวัน)

จากการศึกษา พบว่า ฉีดยาตัวนี้ เข้าใต้ผิวหนังวันละครั้ง นาน > 2-6 เดือน สามารถลดน้ำหนักได้ประมาณ 2-6 กิโลกรัม

ข้อควรระวัง พบผลข้างเคียง เช่น คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด ท้องเสีย ตับอ่อนอักเสบ นิ่วถุงน้ำดี และมะเร็งต่อมไทรอยด์ ชนิด medullary thyroid cancer (ในหนูทดลอง) 

ดังนั้น จึงไม่ควรใช้ยานี้ เมื่อ

1. หากมีความเสี่ยงต่อตับอ่อนอักเสบ (เช่น ไขมันไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง เคยเป็นตับอ่อนอักเสบมาก่อน)

2. ครอบครัวเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ หรือเป็นโรคกลุ่มเนื้องอก ชนิด MEN2 (multiple endocrine neoplasia 2)

*หากใช้แล้วมีอาการผิดปกติ ควรปรึกษาแพทย์

*ควรจำกัดอาหาร รับประทานอาหารมีประโยชน์และออกกำลังสม่ำเสมอ เพื่อความ fit and firm จ้า ;)

Guest

Q ค่า T3 และ T4 ผิดปกติ แต่ TSH ปกติ

เรียน คุณหมอ ดิชั้นเป็นไฮเปอร์ไทรอยด์หลังจากคลอดลูกคนแรกประมาณ 1 ปี หลังจากนั้นได้มีการรักษาโดยกินยามาตลอดจนค่าที่ได้กลับมาปกติ หลังจากนั้นได้ตั้งท้องลูกคนที่ 2 ระหว่างกินยา คุณหมอที่รักษาเลยปรับยาให้เป็นตัวที่ไม่อันตรายกับเด็ก ระหว่างนั้นก็ทำการติดตามผลไทรอยด์สม่ำเสมอ พบว่า ผ่านไตรมาสแรก ค่ายังคงเป็นปกติเมื่อลดยา หลังจากนั้นก็หยุดยา ซึ่งค่าก็ยังคงปกติ (ตรวจเลือดทุกเดือน) จนกระทั้งคลอด และได้ตรวจเลือดหลังคลอดอีกครั้งพบว่าค่าก็ยังปกติ หมอเลยนัดตรวจ 3 เดือน หลังจาก 3 เดือนตรวจเลือดพบว่า ค่า Free T3 (1.84 pq/ml) และ Free T4 (0.88 nq/dl) ต่ำกว่าค่า ต่ำสุดที่รับได้ เล็กน้อย ส่วนค่า TSH อยู่ในเกณฑ์ปกติ (1.340 uIU/ml) ทั้งนี้ อาการทั่วไปไม่มีอาการเหนื่อย หรืออ่อนเพลียแบบผิดปกติ นน.ไม่ลดแบบผิดปกติ (ค่อนข้างคงที่) น้ำนมมาปกติ ตอนนี้ลูก 3 เดือนยังคงให้นมปกติ และไม่ได้กินยาอะไรค่ะ ทั้งหมดที่เริ่มตรวจเจอโรค กินยา จนถึงปัจจุบัน เป็นระยะเวลาประมาณ 1.2 ปี ค่ะ สอบถามว่า ค่าที่ได้ล่าสุด มันดูไม่เป็นไปตามทฤษฎี ไม่ทราบว่ามีคำอธิบายอะไรรึเปล่าคะ

พญ.ฐิตินันท์

ไทรอยด์เป็นพิษมักเกิดกับผู้หญิง เมื่อตั้งครรภ์ โรคอาจสงบและหยุดยาต้านไทรอยด์ได้ 

โรคมักกำเริบหลังคลอด ได้มากๆตั้งแต่ 1-6 เดือนหลังคลอด แต่อาจกำเริบหลังจากคลอดไปแล้วเป็นปีได้ เนื่องจากไทรอยด์กำเริบจากการเปลี่ยนแปลงของอิมมูน ซึ่งเราคาดเดายากว่าจะกลับมากำเริบเมื่อไร จึงมีความจำเป็นต้องติดตามค่าการทำงานของไทรอยด์เป็นระยะ (เหมือนที่คุณ Neung มีไทรอยด์กำเริบหลังคลอดลูกคนแรก...ตรงตามหนังสือเป๊ะ ;)

ส่วนแล็บครั้งนี้ FT3 and FT4 ดูต่ำกว่าปกติเล็กน้อย ส่วน TSH ปกติ แสดงถึงไม่มีการกำเริบของไทรอยด์เป็นพิษ ค่า FT3 FT4 ที่ต่ำ อาจต้องระวังว่าเป็น lab error หรือ เป็นผลจากฮอร์โมนที่เปลี่ยนในช่วงหลังคลอด แนะนำตรวจซ้ำอีกครั้ง ที่ 1-3 เดือน ค่ะ

ระยะยาว แนะนำให้ตรวจทุกปี ตลอดชีวิต และตรวจให้แน่ว่าไทรอยด์ทำงานปกติ ก่อนตั้งครรภ์ครั้งใหม่ค่ะ